Regulação e Saúde

Tão necessária para controle de manutenção do sistema de saúde, a área de regulação tem a oportunidade de se reinventar com o uso de tecnologias. Mas é importante ter consciência do contexto que estamos e quais problemas este setor enfrenta.

Heurísticas são estratégias mentais que desenvolvemos para resolver problemas de forma mais simples e imediata. Enquanto operadora de saúde, esse parece um caminho sensato, pois elas são levadas em conta na hora da decisão clínica, mas é preciso ter cautela. As melhores intenções, na mão de uma pessoa que não se protege das heurísticas, podem ter péssimas consequências.


Desperdícios na saúde: um problema sistêmico

A disponibilidade de recursos em ambientes de saúde é um solo fértil para essa prática. Num ambiente em que o viés do médico ativo (que associa muitos exames a boas escolhas) é presente, temos aumentos sucessivos de custos para a operadora sem que necessariamente melhore os desfechos dos pacientes. Os desfechos, inclusive, desfechos podem até piorar:

  • Podem ocorrer falsos positivos.

  • Pacientes ficam suscetíveis ao overdiagnosis - quando o diagnóstico, ainda que acertado, não é útil para melhorar desfechos.

  • Consequentemente, pode ocorrer o overtreatment - quando o tratamento, ainda que eficaz para um desfecho específico, não melhora os desfechos que importam para o paciente.

Solicitações desnecessárias de exames e procedimentos geram prejuízos para todos os envolvidos. A operadora, devido ao alto volume de demanda, passa a ter escassez de recursos; e o paciente tem sua jornada de tratamento aumentada e confusa.


É essencial que a operadora seja um agente ativo no combate a essas práticas, contribuindo para um sistema de saúde sustentável e de valor.

Solução

A ferramenta que a operadora dispõe para isso é a regulação. Com base nas melhores evidências científicas e nas diretrizes da operadora, profissionais auditores são responsáveis por tomar decisões sobre quais exames complementares e procedimentos merecem o investimento e, principalmente, deliberar com cautela sobre quais não merecem. Mas para operar uma regulação eficiente e assertiva, os 3 pilares abaixo devem ser prioridade:


Acurácia

Saber quais pedidos devem ser aprovados e responder corretamente às solicitações evita judicializações e retrabalho, aumentando a eficiência da operadora e aliando performance com geração de valor para o paciente. Para aumentar a acurácia, é preciso ter inteligência e um bom treinamento.


Particularidades

Mas as aprovações certas e erradas não são as mesmas em todos os contextos. Questões epidemiológicas, sociais e até mesmo a organização do sistema de saúde de uma determinada região podem fazer com que o melhor a se fazer, para um mesmo pedido, seja diferente em contextos diversos. Sendo assim, é necessário que o sistema de regulação de procedimentos seja mais descentralizado em operadoras com maior penetração em regiões diversas, como é o caso da Unimed.


Constância

Os desafios da acurácia e da adaptabilidade criam o terceiro desafio: o da constância. Afinal, acertar muito não é o suficiente. É necessário acertar muito em tempo útil, gerando valor para o paciente e reduzindo a espera. Além de manter padrões elevados de qualidade, não queremos que o paciente fique esperando pela resposta enquanto está em uma situação de fragilidade.


Mas o modelo atual é sustentável?

Quando falamos que o problema é sistêmico significa que as mudanças têm que ocorrer em conjunto para melhores resultados. Na prática, o processo de autorizações de procedimento é moroso, cansativo e o volume que chega - devido às práticas de desperdício - torna quase impossível dar conta.

Para aumentar a acurácia, respeitando as diferenças de cada singular e reduzir o tempo de resposta para pacientes, as operadoras precisariam de um exército de auditores alocados em tarefas repetitivas.

Nós, da Triágil, enxergamos essa decisão como um desperdício de potencial para todos os envolvidos e por isso criamos o Autorizaí: a inteligência artificial que analisa em segundos com alta acurácia. Para saber mais como funciona a ferramenta, leia o artigo do nosso Diretor Médico e idealizador do produto: