Quem senta na ponta paga a conta?

O aumento de 15,5% nos planos de saúde é apenas a ponta de um grande iceberg que vem assolando a sustentabilidade da saúde suplementar


As operadoras de saúde têm como receptor final de seus serviços o paciente. E uma infraestrutura e rede prestadora gigante se faz necessária para a entrega dessas consultas, procedimentos, exames, etc. São milhões de hospitais, clínicas, laboratórios, além dos recursos humanos: médicos, enfermeiros e administradores.


O custo é alto e, no último mês, ele subiu em 15,5% para os beneficiários individuais dos planos de saúde. Um movimento previsível dados os aumentos cavalares de insumos básicos para a população. Não podemos negar que vivemos um cenário traumático pós pandemia, além de incertezas políticas e guerras ao redor do globo, mas estes eventos sem precedentes são apenas a ponta do iceberg dos fatores que tornam, hoje, o ecossistema de saúde insustentável.


Culturalmente, estamos inseridos numa sociedade que estimula, há décadas, o consumo desenfreado. Isso cria uma sensação de "quanto mais, melhor". Aplicando à saúde, vemos - de um lado - pacientes que associam bons atendimentos a muitos exames, procedimentos, quantidade de consultas e especialistas; e de outro, profissionais sendo remunerados pelo volume de serviço, não necessariamente a qualidade.


Isso se torna terreno fértil para desperdícios com solicitações nem sempre pertinentes, além de uma queda na qualidade do serviço prestado, afinal o custo vai subindo e concessões vão sendo feitas. Um sistema sucateado não incentiva os profissionais e também não garante que o paciente fique - de fato - satisfeito e tenha o resultado (outcome) alcançado.


Imagine que sua família vai passar as férias na Disney e o parque está cheio, vários visitantes não se atentaram ao ingresso e estão ali demandando serviços não contratados, alguns funcionários faltaram porque adoeceram pela exaustão, o restaurante não dispõe de mesa para todos comerem, enfim. Esgotar os ingressos, por um lado, seria um bom indicativo, mas a consequente queda na experiência dos clientes e na entrega dos profissionais trabalhando devem ser ponderados.


Pensando em subverter esta ideia de que quantidade = qualidade, vários segmentos têm se reorganizado para ouvir mais seus clientes e priorizar métricas de qualidade. Na saúde, este conceito é difundido pela Medicina Baseada em Valor (também chamada de VBHC, em inglês), que remete a um modelo de remuneração em saúde que tem como pilar os resultados da interação entre o sistema de saúde e o paciente. A crítica ao modelo de saúde atual é que, independentemente de o procedimento ou tratamento refletir ou não em uma melhoria de desfechos que importam para os pacientes, o sistema continua recebendo por isso. A sinistralidade das operadoras de saúde, por exemplo, está em 86%, o maior índice desde 2000. Embora tenha muita demanda reprimida da pandemia, não seria interessante revisitar a motivação das solicitações e se realmente há pertinência clínica? Afinal o fee for service facilita e, de certa forma, até mesmo estimula o desperdício de recursos no sistema de saúde, deixa o seu convênio mais caro, aumenta as filas de espera e impede que o capital seja melhor alocado.


E aqui chegamos no ponto que eu provoquei no título do texto: quem será que deve pagar esta conta toda?


A insustentabilidade atual do mercado é responsabilidade coletiva e o sistema de saúde precisa agir na causa raiz dos problemas que viram bolas de neve prejudicando todos os envolvidos. É preciso trabalhar de forma preventiva na gestão do cuidado e também de processos. De fato, o setor de auditoria é um aliado neste sentido, ao fazer uma análise de pertinência das solicitações médicas e do faturamento / contas final. Mas sozinho, não é capaz da mudança sistêmica que a situação demanda.

Tecnologias têm sido desenvolvidas por diversas startups para otimizar processos, reduzir custos e entregar mais valor para os beneficiários, prestadores e gestores. No caso da regulação de procedimentos, a inteligência artificial pode ser utilizada para garantir agilidade na resposta para o paciente e maior consistência no controle de sinistralidade e desperdícios para a operadora.


É um trabalho de formiguinha, como o que a Triágil vem fazendo: chegar nos grandes parceiros e propor uma ferramenta que pode mudar o rumo do negócio, automatizando até 92% das tarefas humanas na auditoria para valorizar o tempo dos recursos humanos, reduzir os desperdícios e ser mais assertivo com os pacientes.