IA está revolucionando sistema de regulação em Unimeds

Atualizado: Ago 30

"O Autorizaí é a concretização desses esforços: aliando tecnologia e IA para equilibrar o sistema de saúde e tornar mais próxima uma gestão baseada em valor."

por Fábio Madureira



Setores de Regulação são uma parte estratégica para as operadoras de saúde. Impactam diretamente na gestão de custos e qualidade assistenciais, bem como nas experiências dos beneficiários e profissionais cooperados.


Entretanto, no Sistema Unimed este setor apresenta um desafio particular em relação a outras operadoras de saúde. Devido à alta capilaridade da Unimed nos estados e municípios brasileiros, existe uma descentralização decisória no âmbito da regulação, resultando em diferenças locais no processo de regulação.


As análises dos auditores possuem bases técnicas, de fato, mas tais diferenças podem ser explicadas por questões epidemiológicas, culturas locais até mesmo inexistência de um rol mais amplo de DUTs (diretrizes de utilização) para guiar a decisão dos auditores.


Mas junto ao desafio, surge um espaço interessante para inovar e aprimorar o processo dentro do Sistema Unimed com o melhor aproveitamento da expertise dos profissionais auditores. Como? Fazendo da tecnologia uma aliada na análise de crescentes volumes de solicitações que exigem agilidade.


Tecnologias como sistemas baseados em inteligência artificial permitem cumprir eficientemente esta função, aliviando grande parte da demanda antes dirigida aos auditores. É sobre qualificar o tempo destes valiosos profissionais com atividades delicadas e estratégicas - que exigem um grau de subjetividade que só o ser humano detém.


Neste racional, desenvolvemos o Autorizaí, um sistema de autorização baseado em avançados algoritmos de Inteligência artificial que permite revolucionar a autorização prévia de solicitações de exames ou procedimentos dentro do Sistema Unimed.

Dentre as várias vantagens do Autorizaí, podemos destacar automação, consistência, isenção e autoaprendizado. Explico melhor cada uma delas abaixo:

Automação

O Autorizaí opera integrado ao módulo de regulação do ERP da Unimed da seguinte forma: solicitações de procedimento que iriam pra auditoria prévia são encaminhadas para o Autorizaí, que faz a análise e devolve uma resposta de aprovação em menos de 5 segundos - favorável ou não. Esta aprovação pode então seguir o fluxo do processo local de regulação e permite entregar uma resposta ao beneficiário e profissional solicitante imediatamente.


Este ganho de automatização impacta grande parte do processo de regulação e elimina os desperdícios com autorizações por decurso de prazo; algumas Unimeds, por exemplo, precisam recorrer a parametrizações em sua regulação para autorizarem automaticamente solicitações que tenham permanecido em análise (do auditor) até o momento do prazo máximo permitido pela ANS, sob pena de serem notificadas (NIP) e multadas pela ANS pelo descumprimento de tais prazos.


A celeridade e qualidade com que o Autorizaí permite responder a uma solicitação de procedimento que exige pré-autorização impacta diretamente a experiência do beneficiário. Não são raras reclamações às operadoras de Saude em relação a demora na autorização de exames ou procedimentos cirúrgicos. Da mesma forma, são favorecidas as experiências do profissional cooperado solicitante e executantes que tem suas demandas agilizadas. Este ganho colateral de maior foco dos auditores nestas atividades-chave é crucial.


Consistência

Um dos grandes desafios das operadoras é monitorar a qualidade de suas auditorias técnicas. Solicitações de procedimentos para a auditoria prévia crescem diariamente. Isso somado às dificuldades que os auditores encontram para lidar com informações cruzadas - ou até a falta delas - na hora da análise. Além dos riscos de sanções impostas pela ANS para que os resultados das autorizações se deem dentro dos prazos estipulados por Lei.


O Autorizaí passa ao largo destes problemas. Trata-se de um sistema infatigável, feito para demandas crescentes. Os algoritmos lidam muito bem com a complexidade das fontes de informação e até mesmo se favorecem dela. Os resultados estão sob permanente monitoramento e prazo para as análises não é problema, já que o Autorizaí entrega seus resultados instantaneamente. A consequência disso são resultados consistentes no que tange à qualidade e performance.

Isenção

Outro aspecto fundamental no processo de auditoria é a isenção nas análises. É pertinente a preocupação das operadoras com desvios eventuais no momento das análises, que podem escapar aos nossos olhos. No caso das Unimeds, a questão é ainda mais delicada já que alguns auditores também são cooperados e podem ser influenciados por algum leve conflito de interesse. Este problema em potencial é inerente ao ser humano e merece atenção já que pode gerar consequências para toda a cooperativa.


O Autorizaí não possui esta vulnerabilidade. Seus resultados são isentos de qualquer julgamento momentâneo e refletem somente o treinamento obtido em cima dos vastos históricos de dados nos quais os algoritmos foram treinados. Neste sentido, nossos cientistas de dados fazem um extenso e contínuo trabalho de detecção de vieses decisórios dos auditores que compõem estas bases de dados de treinamento, visando remover quaisquer conjuntos de dados que contenham julgamentos não técnicos durante a auditoria. Buscamos com o Autorizaí um sistema agnóstico e sem vieses.


Autoaprendizado

Uma característica muito interessante de sistemas baseados em inteligência artificial como o Autorizaí é seu aperfeiçoamento ao longo do tempo. À medida que volumes maiores e variados de análises são realizadas, mais conhecimento o Autorizaí absorve e seus resultados se tornam mais consistentes. E mais fascinante é a praticidade deste aprendizado, já que atualizações em diretrizes nas quais os auditores baseiam em suas análises técnicas - DUTs por exemplo - são incorporadas na inteligência do Autorizaí de forma automática.


O Autorizaí está sempre se autoaperfeiçoando, assim como nosso time que segue na busca incansável de soluções cada vez mais assertivas!

Convido você, gestor, a refletir sobre os desafios em particular do processo de regulação na sua Unimed, seja singular ou federação. E também o quanto a tecnologia pode auxiliar este setor tão estratégico, tonando-o mais eficiente para a experiência do seu cliente Unimed.

Se quiser saber mais detalhes sobre o Autorizaí ou se já estiver pronto para testar rapidamente o sistema sem custos na sua Unimed, fale conosco. Estamos ansiosos para impactar ainda mais vidas com o Autorizaí.




Fábio Madureira

Cirurgião e Diretor Médico da Triágil