Como diminuir custos com judicialização?

Atualizado: 11 de mar.

Através de uma análise rigorosa, auditores são responsáveis por aprovar solicitações de procedimentos e exames, mas o volume de trabalho e outras falhas de processo podem resultar em prejuízo para a operadora

A auditoria em saúde tem como função direcionar adequadamente os recursos das operadoras, melhorando ao máximo as vidas de seus beneficiários. Através de uma análise rigorosa de solicitações de procedimentos e exames, auditores fazem com que pedidos coerentes sejam aprovados enquanto pedidos inadequados sejam reanalisados.

A solução da auditoria, porém, traz consigo algumas dificuldades que impedem o aproveitamento de todo o seu potencial. A principal delas é a volumetria, já que a demanda nem sempre é previsível e, por vezes, casos simples levam a judicializações e custos elevados para a operadora.

Causas de judicialização

Para otimizar os processos, é necessário agir na raiz do problema, portanto antes de propor soluções, vamos identificar as principais causas de judicialização para operadoras de saúde.

1. A demanda é frequentemente alta e impossibilita o cumprimento de prazos

O modelo atual de auditoria faz com que, com o aumento da demanda (quantidade de pedidos), o tempo médio para a resposta ou o número de auditores necessário deva aumentar. Como cada auditor possui um tempo escasso e capacidade produtiva limitada, é muito difícil aumentar o número de respostas sem levar a um aumento de custos para a operadora ou a uma perda da qualidade.

Por questões legais e trabalhistas, contratar sazonalmente auditores pode ser um desafio e gerar custos excessivos à operadora. Com isso, o tempo é o principal afetado no processo, levando a operadora a descumprir os prazos estabelecidos pela ANS e, frequentemente, ver judicializações em casos nem tão complexos.

2. Casos complexos requerem mais tempo do que o planejado

Casos complexos e raros são pouco previsíveis e exigem uma análise extremamente detalhada, pois muitas vezes são muito onerosos para a operadora sem que levem benefício clinicamente relevante ao paciente.

Porém, em um sistema que frequentemente está sobrecarregado com o rotineiro - pedidos simples e menos complexos, mas em grande volume -, casos muito específicos são sempre novos desafios, quando na verdade poderiam servir como base para melhorar o processo nas próximas solicitações similares.

Diminuir o congestionamento em casos simples, nesse caso, seria de muita utilidade para não aumentar o custo associado a casos complexos.

3. As solicitações frequentemente possuem pouca padronização

Embora pacientes tenham cadastros fixos e procedimentos possuam códigos pré-determinados, cada caso é um caso e pacientes têm peculiaridades em suas indicações, que são analisadas pelos auditores. Assim, identificar manualmente padrões para criar bases de dados estruturadas para predições seria, novamente, custoso e demandaria um tempo de que os auditores muitas vezes não dispõem.

A saída é digitalizar a auditoria e padronizar processos

Com o Autorizaí, tornamos possível que as solicitações de exames e procedimentos sejam interpretadas automaticamente através de inteligência artificial. Assim, pedidos levam muito menos tempo para a análise, fazendo com que auditores tenham um menor volume em demanda e se dediquem mais à análise de casos peculiares.

Com base em aprovações prévias, identificamos padrões associados a aprovações e levamos Unimeds de todo o Brasil 95% de concordância com os auditores nas aprovações de pedidos. Dessa forma, diminuem-se os decursos de prazos e a operadora passa a gerar mais valor para o paciente com um custo menor.

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